Munuainen

Vuonna 1981 kehitettiin ATK-pohjainen Pirkanmaan munuaistautirekisteri avuksi potilaiden seurantaan. Rekisterin tarkoituksena on kartoittaa kroonisten munuaistautien esiintyvyyttä Pirkanmaan sairaanhoitopiirin alueella, seurata kroonisen munuaistaudin etenemistä, varmistaa, että potilaalle valitaan oikea hoitomuoto munuaisten vajaatoiminnan edetessä (aktiivihoito / konservatiivinen hoito), sekä parantaa munuaispotilaan hoitoketjun toimintaa ja yhteistyötä. Rekisterin ylläpidosta vastaa Tampereen yliopistollisen sairaalan (TAYS) sisätautipoliklinikan erikoispoliklinikkana toimiva munuaispoliklinikka ja yhteishenkilönä toimii munuaispoliklinikan sairaanhoitaja. Rekisteriin ilmoitetaan sairaanhoitopiirin alueella potilaat, joiden seerumin kreatiniini ylittää 200 µmol/l. Seerumin kreatiniini (S-Krea) on suurimmaksi osaksi lihaksiston aineenvaihdunnan tulosta, ja sen määrä vaihtelee yleensä hyvin vähän päivittäin. Seerumin kreatiniinin normaaliarvo on miehillä alle 115 µmol/l ja naisilla alle 105 µmol/l. Toinen munuaisten toimintaa kuvaava veritutkimus on veren virtsa-aineen määritys (S-Urea), jonka normaaliarvo on miehillä alle 8.5 mmol/l ja naisilla alle 6.4mmol/l.

Hoidon tavoitteet

Munuaisten vajaatoimintaa sairastavat potilaat ovat dialyysiä edeltävän ns. predialyysivaiheen ajan Tays:in munuaispoliklinikan seurannassa ja hoidossa. Predialyysivaiheessa munuaisten vajaatoimintaa sairastavan hoidon tavoitteet ovat munuaistaudin etenemisen hidastaminen, munuaisten lisävaurioiden välttäminen, aineenvaihdunnan häiriöiden hoito, elinkomplikaatioiden estäminen, oireiden kartoitus ja hoito, sekä dialyysihoitojen ajoituksen optimointi. Seurantavaiheen aikana potilaat saavat myös tietoa tautinsa kulusta ja ohjausta oireiden mukaiseen hoitoon. Tämän vaiheen aikana potilaalla on aikaa käsitellä taudin mukanaan tuomia muutoksia ja sopeutua ajatukseen tulevasta aktiivihoitovaiheesta.

KROONINEN MUNUAISTEN VAJAATOIMINTA on yleensä hitaasti, kuukausien tai vuosien kuluessa kehittynyt tautitila, jossa ihmisen molemmat munuaiset ovat pysyvästi vaurioituneet. Kun vajaatoiminta kehittyy hitaasti, elimistö ehtii sopeutua sellaisiin häiriöihin, jotka muuten aiheuttaisivat runsaasti oireita. Ymmärtääksemme taudinkuvaan liittyviä lukuisia oireita, on syytä palauttaa mieleen normaalit munuaiset ja niiden tehtävät elimistön hyvinvoinnin ylläpitämiseksi:

Ihmisellä on normaalisti kaksi munuaista, jotka sijaitsevat selkärangan kummallakin puolella selkälihaksiston ja vatsaontelon välissä, alempien kylkiluiden korkeudella. Ihminen tulee toimeen yhdelläkin munuaisella, jos sen toiminnasta on jäljellä vähintään 20%. Munuainen on pavunmuotoinen, aikuisella 11-13 cm pitkä, 5-7 cm leveä, 2,5-5 cm paksu ja 120-170 g painava elin. Kummassakin munuaisessa on noin miljoona toimivaa perusyksikköä, nefronia. Nefronissa on pallomainen hiussuonikeränen eli glomerulus ja putkimainen munuaistiehyt eli tubulus. Munuaisten miljoonat pienet verisuonet suodattavat verta, tämä suodos eritetään elimistöstä virtsana, jota muodostuu normaalisti 1-2 litraa päivittäin.

Munuaisten toiminnan heikentyessä kuona-aineet ja ylimääräiset nesteet jäävät kehoon. Nämä kuona-aineet ovat suurina määrinä myrkyllisiä ja niiden kerääntyminen aiheuttaa erilaisia oireita. Yleisimpiä oireita ovat väsymys, ruokahaluttomuus, pahoinvointi, oksentelu, päänsärky, ihon kutina, turvotukset kehon eri osissa sekä unettomuus. Uremia on munuaisten vajaatoiminnan vaihe, jossa elimistö ei enää pysty mukautumaan muutoksiin ilman aktiivista, korjaavaa hoitoa. Munuaisten normaalista toiminnasta on tällöin jäljellä enää alle 10% ja on välttämätöntä puhdistaa veri jollain muulla keinolla. Kroonisen uremian aktiivihoidossa riittämätön munuaistoiminta korvataan dialyysihoidolla tai munuaisensiirrolla. Dialyysihoitomuodot ovat peritoneaalidialyysi ja hemodialyysi. Koko maassa on vuodesta 1995 lähtien aktiivihoitoon tulevien määrä vakiintunut alueittain noin 75 uuteen potilaaseen/ miljoona asukasta ja vuotta. Vuoden 1997 lopussa Suomessa oli 2488 potilasta aktiivihoidossa.

Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan yleisimmät aiheuttajat vuonna 1997 olivat:

18,4% Tyypin 1. diabetes l. nuoruustyypin diabetes. Nuoruusiän diabeteksessa haiman kyky erittää insuliinia on alentunut tai loppunut, tällöin elimistössä vallitsee insuliinin puute. Diabetes on 30-50 vuotiailla uremian tavallisimpia syitä ja diabeetikot ovat suurin ryhmä dialyysissä käyvistä potilaista. Diabeetikko voi itse vaikuttaa sairastumisensa riskiin pitämällä huolta hyvästä verensokeritasapainosta ja verenpainetasosta, tupakoimattomuudella, pitämällä veren kolesterolitason tyydyttävänä ja välttämällä merkittävää ylipainoa. Tällöin riski sairastua munuaistautiin on vähäinen, ehkä 5% luokkaa.

10,2% Krooninen pyelonefriitti l. munuaisaltaan tulehdus. Tämä tauti syntyy toistuvista tai pysyvistä bakteeri- infektioista. Tärkeimpiä infektioille altistavia tekijöitä ovat virtsateiden virtausesteet ja munuaisten epämuodostumat. Sairaus johtaa uremiaan usein vasta korkeassa iässä.

4,2% Munuaisamyloidoosi. Amyloidoosi on tautitila, jossa elimistöön kertyy säikeistä amyloidiproteiinia(=valkuaista). Munuaisamyloidoosi kehittyy yleensä jonkin kroonisen tulehdus- tai infektiotaudin seurauksena (esim. nivelreuma ja selkärankareuma).

4,4% Tyypin 2. diabetes l. aikuistyypin diabetes. Aikuistyypin diabeteksessa haima muodostaa insuliinia, mutta kudosten kyky reagoida insuliiniin on alentunut. Aikuistyypin diabetes on länsimaissa yleinen sairaus. Aikuistyypin diabetes kehittyy yleensä huomaamatta. Altistavina tekijöinä pidetään ylipainoisuutta, korkeata verenpainetasoa ja korkeaa veren kolesterolipitoisuutta. Noin neljänneksellä potilaista todetaan vähäistä valkuaisen eritystä virtsaan diabeteksen toteamishetkellä, tällöin on kyse myös varhaisesta munuaistaudista. Aikuistyypin diabeteksen aiheuttaman munuaistaudin ehkäisyssä, kuten nuoruustyypin, sokeritaudin tasapainon merkitys on tärkein.

Aktiivihoitomuodot:

1) Peritoneaalidialyysihoito. Tässä hoitomuodossa käytetään vatsakalvoa (peritoneum) kuona-aineiden poistamiseen verestä. Vatsakalvo, jonka pinta-ala on aikuisella n.2 neliömetriä verhoaa vatsaonteloa ja suolistoa. Peritoneaalidialyysiä varten vatsaonteloon asennetaan pienessä leikkauksessa pysyvä silikonikatetri, jota myöden dialyysineste voidaan valuttaa vatsaonteloon. Vatsaonteloa huuhdellaan katetrin kautta 1-3 litralla sokeri-suolaliuosta, jolloin myrkylliset aineet verestä ja ympäröivästä kudoksesta kulkeutuvat dialyysinesteeseen. Neste- ja kuona-aineet pyrkivät tasapainottumaan vatsakalvon molemmin puolin ja kulkeutuvat sen seurauksena verestä dialyysinesteeseen. Samalla poistuu ylimääräinen neste kehosta. Peritoneaalidialyysihoitoa voidaan toteuttaa kahdella tavalla:

CAPD on lyhennys sanoista Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis eli jatkuva omatoiminen peritoneaalidialyysi. Tässä hoitomuodossa potilas toteuttaa hoitonsa itse kotonaan. CAPD-hoidossa vatsaonteloon valutettu dialyysineste vaihdetaan 4-5 kertaa päivässä suorittamalla ns. pussinvaihto. Vatsaontelossa on aina dialyysinestettä ja dialyysitapahtuma on jatkuvaa. Pussinvaihdot vievät aikaa noin kaksi tuntia päivittäin. Hoidon opetusvaihe tapahtuu sairaalassa ja hoidon tehon riittävyyttä ja potilaan vointia seurataan jatkossa poliklinikkakäynneillä.

APD eli Automaattinen Peritoneaalidialyysi on hoitomuoto, jossa pussinvaihto tapahtuu koneellisesti. Potilas yhdistää katetrin siirtoletkuston avulla yöksi APD-laitteeseen ja ohjelmoi laitteen suorittamaan vaihdot yöllä hänen nukkuessaan 8-10 tunnin aikana. Laite huolehtii sisäänvalutetun nesteen mittaamisen ja lämmittämisen, sekä ulosvalutetun nestemäärän mittaamisen.

Peritoneaalidialyysinesteet ovat potilaalle reseptillä apteekista saatavia erityiskorvattavia lääkkeitä (omavastuu 25 mk) ja hoito ei ole yleensä aikaan, eikä paikkaan sidottua, mikä mahdollistaa mm. opiskelun, työssäkäynnin ja matkustelun. Tays:in seurannassa oli toukokuussa 1999 26 peritoneaalidialyysihoitoa toteuttavaa potilasta.

2) Hemodialyysihoito eli keinomunuaishoito on hoitomuoto, jossa veri puhdistetaan koneellisesti kierrättämällä se keinomunuaisessa, suodattimessa, jota sanotaan myös dialysaattoriksi. Dialysaattorin lisäksi hoidon muut keskeiset tekijät ovat dialyysineste, jota kutsutaan ulkonesteeksi ja dialyysikone, eli dialyysimonitori. Potilaan veri puhdistuu dialysaattorissa, sen kalvostossa, jossa kalvojen väleissä vuorottelevat veri- ja dialyysinestetila. Dialyysikalvo on puoliläpäisevä, jolloin dialyysitapahtumassa käytetään hyväksi diffuusiota. Dialyysinesteeseen liuenneet aineet (kuona-aineet) siirtyvät kalvon läpi suuremman pitoisuuden alueelta (veri) pienemmän pitoisuuden alueelle (ulkonesteeseen).

Hemodialyysihoidot

Fisteli rakennetaan yleisimmin ranteen alueelle kuukausia ennen suunnitellun dialyysihoidon aloittamista. Potilaan käsivarren laskimot vahvistuvat valtimoverenkierron vaikutuksesta ja ovat siten helpommin kanyloitavisssa hemodialyysihoitoa varten. Laajentuneen laskimoverenvirtauksen avulla saadaan myös tarvittava verenvirtaus dialysaattoriin veren puhdistamista varten. Jokaista hemodialyysihoitoa varten potilaan käsivarren laskimoihin asetetaan kaksi kanyyliä. Kanyylit liitetään hemodialyysikoneeseen asetettuun kertakäyttöiseen veriletkustoon johon myös kertakäyttöinen dialysaattori on yhdistetty. Hemodialyysikoneen veripumppu kierrättää potilaan veren dialysaattorin läpi ja palauttaa potilaaseen. Yhden hoitokerran aikana potilaan koko verimäärä kierrätetään noin 10-20 kertaa dialysaattorin läpi riippuen saavutetusta verenvirtausnopeudesta. Hemodialyysihoidon kesto on yleensä 4-5 tuntia kolmasti viikossa toteutettuna.

Jokaisen hemodialyysihoidon antama apu on potilaalle kertaluontoinen, kuona-aineet alkavat kertyä heti hoidon loputtua. Ellei potilaalla ole omaa virtsaneritystä jäljellä myös nesteet alkavat kerääntyä elimistöön. Hoidon riittävyyttä seurataan toistuvasti ja tarvittaessa hoitoa tehostetaan hoitoaikaa tai hoitokertoja lisäämällä. Tays:in vastuualueella hemodialyysihoidot toteutetaan Tays:in vuodeosasto 11b:llä ja dialyysiosastolla, sekä satelliittidialyysiyksiköissä. Satelliittidialyysiyksiköt toimivat sairaanhoitopiirin aluesairaaloissa Mäntässä, Vammalassa ja Valkeakoskella, sekä terveyskeskuksissa Urjalassa, Virroilla, Hämeenkyrössä ja Kihniössä. Satelliittidialyysipotilaat käyvät dialyysiosastolla nefrologin vastaanotolla seurantakäynneillä Valkeakosken aluesairaalaa lukuun ottamatta, jossa on nefrologi vastaamassa potilaiden hoidosta.

Hoitomuodon valinta

Dialyysihoitomuodon valinnassa pyritään toteuttamaan potilaan omaa toivomusta mahdollisuuksien mukaan ja dialyysihoitomuodon vaihtaminen on mahdollista myöhemminkin. Kummankin dialyysihoitomuodon tavoitteena on, että potilas voi hyvin, hänellä ei ole ureemisia oireita, verenpaine on tyydyttävällä tasolla, anemia on hallinnassa jne. Dialyysihoidolla pystytään pitämään potilaan vointi hyvänä uremiasta huolimatta jos potilas noudattaa samalla hänelle yksilöllisesti laadittuja ruokavalio- ja nesterajoitusohjeita. Avodialyysi- ja kotihemodialyysihoitojen aloittaminen Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä ovat tulevaisuuden suunnitelmissa ja näissä hoitomuodoissa tarvitaan myös potilaan tavallista suurempaa sitoutumista itsensä hoitamiseen ja hemodialyysiin hoitomuotona. TAYS:ssa oli toukokuussa 67 hemodialyysihoitoa saavaa potilasta, satelliittiyksiköissä kävi 32 potilasta dialyysihoidossa.

3) Munuaisensiirto. Osalle dialyysihoitoa saavista potilaista on mahdollista siirtää munuainen. Potilaan terveydentilan tulee täyttää tietyt, Suomessa määritellyt, lääketieteelliset kriteerit, jotta munuaisensiirtoleikkaus olisi hänelle turvallinen ja siitä olisi hänelle hyötyä. Yksi siirtolistalle asettamisen edellytys on, että potilaan dialyysihoidot on aloitettu vähintään kolme kuukautta aiemmin mahdollista munuaisensiirtoa.

Munuaispotilaiden kudostyyppi pyritään määrittämään siinä vaiheessa, kun potilas ei ole vielä kovin ureeminen. Tämä tapahtuu kuukausia ennen kuin potilas on valmis ilmoitettavaksi siirtorekisteriin. Kudostyyppi on verrattavissa veriryhmään ja se on muuttumaton ominaisuus.

Elinsiirron jälkeen

Suomen kaikki aikuisille tehtävät munuaisensiirrot tehdään Helsingin Yliopistollisen Keskussairaalan Kirurgisessa sairaalassa. Suurin osa siirrännäisistä saadaan aivokuolleilta luovuttajilta, joiden omaisilta on pyydetty lupa elimien talteenottoon. Suomessa hyväksytään munuaisen eläväksi luovuttajaksi vain lähiomainen, joko toinen vanhemmista tai joku sisaruksista. Jos joku lähiomaisista on halukas luovuttamaan munuaisen, aloitetaan tutkimukset luovuttajan munuaisen sopivuudesta vastaanottajalle. Omaissiirrossa luovuttajan tulee olla terve ja vastaanottajan kudostyyppien tulee olla riittävän yhteensopivia. Aivokuolleen luovuttajan kudostyyppi ja veriryhmä syötetään tietokoneelle, jossa on tiedot kaikista mahdollisista vastaanottajista, eli elinsiirtoa odottavista potilaista. Tietokone etsii sopivat vastaanottajat, lopullinen vastaanottajan valinta tapahtuu ns. ristikoevastausten perusteella, jolloin vastaanottajat kutsutaan päivystyksenä Kirurgiseen sairaalaan elinsiirtoa varten.

Munuaisensiirto tapahtuu nukutuksessa ja se kestää noin neljä tuntia. Potilaan omiin munuaisiin ei yleensä kosketa, vaan siirrännäinen sijoitetaan lantioon nivustaipeen yläpuolelle. Leikkauksen jälkeen potilaan vointia ja siirrännäisen toimintaa seurataan Kirurgisen sairaalan vuodeosastolla kolmen - neljän viikon ajan, jonka jälkeen hän siirtyy lähettävään sairaalaan jatkohoitoa varten.

Elinsiirron jälkeen munuainen saattaa ruveta toimimaan heti tai vähitellen, jopa vasta viikkojen kuluessa, jolloin potilas saattaa tarvita tämän väliajan dialyysihoitoja. Siirrännäinen on elimistölle vierasta kudosta, jota elimistö pyrkii hylkimään, joten immunosupressiiivinen, hyljintää estävä lääkehoito on välttämätön siirron onnistumiselle. Käytettyjä lääkkeitä ovat kortisoni, atsatiopriini ja syklosporiini. Hylkimistä estävää lääkettä on syötävä niin kauan kuin siirrännäinen toimii, mahdollisesti koko loppuelämä. Munuaisensiirtojen onnistumistulokset ovat Suomessa nykyisin korkeita, yli 90% siirrännäisistä toimii vuoden kuluttua.