Etusivulle

SPC ja väestöstrategiset toimintapolitiikat

SPC (Statistical Process Control) eli tilastollinen prosessinohjaus on Walter A. Shewhartin 1920-luvulla kehittelemä menetelmä prosessien suoritustason parantamiseksi ja prosesseissa syntyvien häiriöiden ja virheiden ennaltaehkäisyyn. Se on keskeinen TQM -laatujohtamisen työkalu. SPC;n tavoitteena on prosessia ohjaamalla pyrkiä nollavirhetuotantoon.

Tuotannossa ongelmien ennaltaehkäisymenetelmät ja väestöstrateginen terveyspolitiikka ovat analogioita. Molemmat pohjautuvat systeemiajatteluun, näkevät maailman kausaalisena ja pyrkivät prosessien tiedolla ohjaamiseen. Molemmat pohjaavat myös ihmisen vanhaan kokemukseen, että ennustettava vaara kannattaa ehkäistä: "Parempi varoa kuin katua."

Laadun piirissä kehitys on kulkenut reittiä: tuotteiden tarkastus ja havaittujen ongelmien korjaaminen - prosessin tunnistaminen ja ohjaaminen - prosessien ja tuotteiden laadun jatkuva parantaminen - kokonaisvaltainen laatujohtaminen. Prosesseja tiedolla ohjaamalla pyritään nollavirhetuotantoon. Huomio kiinnitetään tuotteiden tarkastuksen ja korjaamisen sijaan prosessin vakauden ja toimintakyvyn kehittämiseen sekä laadun jatkuvaan parantamiseen. Kehityksen myötä myös resurssit ovat siirtyneet laaduntarkastusyksiköistä ja korjausosastoilta prosessien tutkimiseen ja ohjaamiseen sekä laatuajattelun tuomiseen yrityksen strategiseen johtoon. 

Terveydenhuollossa on tapahtunut sama kehityskaari. Sairastuneiden hoidon rinnalle kehittyi pyrkimys tunnistaa yksilöissä, ihmisryhmissä ja elinympäristöissä olevia terveydellisiä riskejä ja ennaltaehkäistä niistä syntyviä sairauksia. Nykyisin pyritään vaikuttamaan koko väestön terveydellisen hyvinvoinnin edistämiseen. Siirtyminen yksilökohtaisesta case-työstä laajempaan väestölliseen ajatteluun on tapahtunut hygieniaolojen, rokotuskampanjoiden, joukkoseulontojen, terveysprojektien, valistuskampanjoiden, työ- ja elinympäristöjen kehittämisen ja lainsäädännön kautta.  Väestöstrategiankin keskeisin väline on tiedolla ohjaaminen. 

Väestöstrategia pyrkii koko väestön käyttäytymistä ohjaamalla ennaltaehkäisemään joukkomittaisia kansan- ja elintasosairauksia sen sijaan, että keskityttäisiin ainoastaan hoitamaan jo sairastuneita ihmisiä. Vaikuttaminen väestön normaalijakautuman sijaintiin hyvinvointikentässä on vähintään yhtä tärkeää kuin toimenpiteet kohonneen riskin ryhmässä tai sairastuneiden hyväksi. Terveydenhuollossakin liike jatkuu prosessin hallinnasta jatkuvaan parantamiseen - ehkäisystä edistämiseen. Yhteiskunnassa on käynnissä voimakas terveyskäyttäytymistä ihannoiva aalto, jonka idea on ajatus: Vaikka olet aivan terve, liikkumalla, syömällä oikein ja elämällä tietyllä tavalla olosi on vielä parempi. 

Lääketiede on Geoffrey Rosen (1985) mukaan ollut perinteisesti kiinnostunut yksilöiden terveysongelmista. Ennaltaehkäisyyn sovellettuna tämä merkitsee sitä, että pyritään tunnistamaan yksilöitä, joilla todennäköisesti kehittyy sairaus. Erilaisille sairauksille alttiissa yksilöissä etsitään korjattavissa olevia riskitekijöitä. Lääkäreille tämä on luonnollinen ja profession mukainen toimintatapa. Lääkärin tehtävä on parantaa sairaita ja tunnistaa riskiryhmän potilaita. 

Rosen mukaan on vain lyhyt matka siirtyä vastaamaan tänään sairaan potilaan lisäksi myös sellaisesta potilaasta, joka on todennäköisesti huomenna sairas. Kun riskiyksilöt saadaan tunnistetuiksi, heitä voidaan hoitaa terveydenhuollon piirissä ikään kuin he olisivat potilaita. Tämä on ehkäisystrategian lääketieteellinen malli. Tämän lähestymistavan mukaan ihmiset voidaan jakaa synnynnäisten tekijöiden, sairauksille altistumisen tai elämäntapojen suhteen kahteen ryhmään - taudille alttiisiin poikkeaviin yksilöihin ja ns. normaaliin väestöön. Jako osoittautuu käytännössä kuitenkin huomattavasti yksinkertaistavaksi. Erottelu korkean ja matalan riskin piiriin kuuluviin esimerkiksi elämäntapojen perusteella on ongelmallista. Viisi ahkeraa tupakoijaa kuudesta ei saa keuhkosyöpää. Toisaalta esimerkiksi Whitehall -tutkimuksen mukaan sepelvaltimotautivaaran kannalta vähäriskisimpäänkin desiiliin luokiteltujen yleisin kuolinsyy oli sepelvaltimotauti. Virheet ovat yleisiä molempiin suuntiin. 

Kohonneeseen riskiin perustuva ehkäisystrategia on houkutteleva siksi, että ehkäisytoimet voidaan keskittää niihin, joiden kohdalla ne ovat erityisesti paikallaan. Kohonneen riskin strategian soveltaminen käytäntöön voi osoittautua heikkotehoiseksi silloin, kun vaaditaan muutosta käyttäytymisessä. On vaikea käyttäytyä toisin kuin läheiset ja ympäristö.

Vaikka tämä lähestymistapa olisikin yksilöiden kannalta oikea niin, se ei puutu ongelmat alunperin synnyttäviin perussyihin. Jo 1800-luvulla sosiologisen tutkimuksen perustajiin kuulunut Emil Durkheim totesi suuria ja johdonmukaisia eroja eri väestönosien itsemurhaluvuissa. Hän vaati, että erojen taustalla olevia syitä on haettava yhteisöllisistä ominaisuuksista. 

Esimerkiksi sepelvaltimotaudin riskitekijöiden seulonta tuo apua vaarassa oleville yksilöille, mutta ei puutu vaaran synnyttäviin perussyihin. Psykiatrien yksilöihin kohdistuva työskentelytapa tähtää vaarassa olevien yksilöiden tunnistamiseen ja auttamiseen, mutta depression esiintyvyyttä laajemmassa mielessä määräävät yhteisölliset tekijät jäävät huomaamatta jne.

Kohonneeseen riskiin perustuva lähestymistapa on näin ollen oireenmukaista, ei radikaalia, hoitoa. Se lievittää ongelmaa, mutta ei tee mitään ongelman korjaamiseksi. Se on parannuskeinona riittämätön. Miksi tämä strategia sitten on niin suosittu? Rosen muukaan tärkein syy on se, että keskittymällä poikkeavien yksilöiden vähemmistöön se vapauttaa "terveen ja normaalin" enemmistön vaarasta ja vakuuttaa tälle, että vaaraa ei ole. Se väittää, että alkoholiongelma on alkoholistien ongelma, kohonnut verenpaine hypertoonikkojen ongelma, depression ongelma kuuluu psykiatrisille potilaille jne. Tämä kuva ei kuitenkaan osoittaudu oikeaksi.

Myös kolesteroliin liittyvistä sydänkohtauksista suurin osa näyttää sattuvan sille osalle väestöä, jolla on keskiarvon tuntumassa oleva kolesterolipitoisuus. Suuresta määrästä sellaisia ihmisiä, joilla on vähäinenkin riski, kertyy enemmän tapauksia kuin pienestä vähemmistöstä, jolla on selvästi kohonnut vaara sairastua. Näin kohonneeseen riskiin perustuva ehkäisystrategia ei pysty puuttumaan väestön valtaenemmistön ongelmaan (Rose).

Alkoholin kulutus noudattaa useimmissa väestöissä vinoa yksihuippuista jakaumaa: suurkuluttajat eivät erotu omaksi ryhmäkseen. Kaikki kontrollitoimet, niin lääketieteelliset, sosiaaliset kuin lainsäädännöllisetkin, kohdistuvat kuitenkin lähes yksinomaan "liialliseen alkoholinkäyttöön". Tässä tehdään kaksinkertainen virhe. Ensinnäkin myös jakauman "häntä" kuuluu jakaumaan, vaikka jakauma ei haluaisi tätä tunnustaa. Alkoholin keskikulutus määrää alkoholin suurkuluttajiksi kutsuttujen määrän. Alkoholismin vähentäminen vaatii keskikulutuksen alentamista. Toiseksi kohtuujuojien suuri määrä saattaa synnyttää yhteensä enemmän terveyshaittoja, enemmän sosiaalisia ongelmia ja enemmän tieliikenneonnettomuuksia kuin ongelmajuojien pieni joukko.

Kohonneeseen riskiin perustuvan lähestymistavan päämääränä on tunnistaa ja hoitaa kaikki riskitapaukset ja ongelmia saaneet ja synnyttää näin "katkaistu" jakauma. Väestöstrategian lähtökohtana on huomio, joka saadaan vertailtaessa jonkin terveydellisen piirteen suhteen erilaisia populaatioita keskenään. Rose toteaa, että jokaisessa populaatiossa ääripäiden välinen hajonta on melko samanlainen; tilastotieteellisesti ilmaistuna variaatiokerroin on enemmän tai vähemmän vakio. Tietyn piirteen suhteen väestöissä on todellakin suuri ero, mutta tämä johtuu koko väestön jakauman sijainnista kyseisen piirteen ominaisuuskentässä. Halutessamme tietää, miksi kohonneen verenpaineen esiintyvyys on suurempi yhdessä väestössä kuin toisessa, vastausta ei saada tutkimalla kohonneen verenpaineen omaavien yksilöiden erityispiirteitä. Sen sijaan on tutkittava koko väestöön vaikuttavia tekijöitä. Kun halutaan ehkäistä kohonnutta verenpainetta, on yritettävä muuttaa niitä tekijöitä, joista väestön keskimääräinen verenpaine riippuu. Aivan kuten Pohjois-Karjalassa ja koko Suomessa toimittukin. Tämä on väestöstrategian perusta. 

Aina silloin kun yksilöiden välinen vaihtelu eri yhteiskunnissa on enemmän tai vähemmän vakio, ratkaisee keskiarvo myös ääripäihin sijoittuvien tapausten määrän. Alkoholismin vallitsevuus riippuu yhteiskunnan alkoholin keskikulutuksesta. Kliinisesti tunnistetun depression esiintyvyys heijastaa esimerkiksi depressioasteikolla mitattavissa olevaa koko väestön keskimääräistä depressiivisyyttä. Väkivallan ongelma riippuu yhteiskunnan yleisestä väkivaltatoleranssista, jne. Ääri-ilmiötä voidaan selittää ja hallita vain siinä yhteiskunnallisessa yhteydessä, jossa ne ilmenevät. Koko väestö on yhteisesti vastuussa jakauman "hännästä". Rosen mukaan tämä on äärimmäisen epäsuosittu ajatus, koska se uhkaa meitä kaikkia.

Suotuisan normiston tai käyttäytymismuutoksen aikaansaaminen saattaa olla paras tapa jakauman äärilaidoilla esiintyvän ongelman vähentämiseksi. Tilastotieteellisesti voidaan laskea, että silloin kun normaalimuotoinen jakauma siirtyy asteikolla keskihajonnan kolmanneksen verran alaspäin, ylimpään desiiliin sijoittuvien arvojen lukumäärä putoaa puoleen. Jos väestö on yhteisesti vastuussa äärilaitoihin sijoittuvista kuten esimerkiksi väkivallan ja veren kolesterolin kohdalla, on myös oltava valmis osallistumaan yhteisesti siihen yleiseen sosiaaliseen muutokseen, joka auttaa äärilaidoille sijoittuvia. (Rose)

Kreitmanin (1986) mukaan joissakin tapauksissa näyttää siltä, että koko väestön laajuinen muutos hyödyttäisi todennäköisesti ainakin jonkin verran lähes kaikkia. Yhteiskunnalle koituva kokonaishyöty voi olla yllättävän suuri. Seerumin keskikolesterolin aleneminen 10%:lla vähentää sepelvaltimotautia 30%:lla. Alkoholin keskikulutuksen aleneminen 30%:lla voisi arvioiden mukaan tuottaa saman verran terveyshyötyä kuin alkoholin suurkulutuksen hävittäminen kokonaan tuottaisi. Edellinen tavoite olisi myös helpommin saavutettavissa. (Rose)

Väestöstrategia on luonteeltaan radikaalia toimintaa. Se pyrkii tunnistamaan ja muuttamaan terveysongelmien taustalla olevia syitä. Joukkomittaisilla taudeilla on joukkomittaisia aiheuttajia, pääasiassa sosioekonomisia, yhteiskunnallisia tai käyttäytymiseen liittyviä. Radikaalin ehkäisystrategian pitää sen vuoksi olla myös sosioekonomisiin, yhteiskunnallisiin ja käyttäytymismuutoksiin tähtäävä. Laadun jatkuvan parantamisen yhteiskuntapoliittinen vastine on jatkuvien sosiaalisten reformien suunnittelu ja toteuttaminen. 

Jos mietitään strategian taloudellisia perusteluja, on huomioitava, että sama strategia, joka edistää väestön terveyttä, edistää myös väestön muuta toivottavaa kehitystä. Tuloerojen pienentäminen, köyhyyden vähentäminen, yleisen koulutustason nostaminen ja muut vastaavat toimet luovat yhteiskuntaan terveyttä, koheesiota, yleisen toimintakyvyn ja toimeliaisuuden kasvua ja väestön hyvinvointia. Mallista syntyy looginen hypoteesi: väestöstrategiset hyvinvointipolitiikat ovat yhteiskunnalle taloudellista kilpailukykyä. Hypoteesin todenmukaisuutta voidaan arvioida kansainvälisten kilpailukykyvertailujen tuloksista.  

Väestöstrategisen suuntautumisen päämääränä on suuren yleisön valintojen tekeminen niin pitkälle tietoon perustuviksi kuin mahdollista. Asiantuntijat voivat esittää tieteeseen perustuen terveellisen elämän keskeisimmät perustelut ja tämän jälkeen suuri yleisö joutuu itse päättämään elämänsä suunnan. 

Rose toteaa, että suuret kansanterveydelliset edistysaskeleet on saavutettu tekemällä jotakin ihmisten puolesta, esimerkiksi parantamalla hygieniaa, kontrolloimalla ympäristövaaroja tai tarjoamalla rokotusohjelmia. Näissä toimissa lääkäreillä oli tärkeä kontrolloiva tehtävänsä. Tämänpäiväisessä kansantautien ehkäisyssä tarpeet ovat toisenlaiset. Elämäntyylin ja käyttäytymisen muutokset ihmiset joutuvat toteuttamaan itse. Siinä he tarvitsevat toistensa, tutkijoiden, lääkärien, muiden ammattiauttajien, joukkotiedotuksen ja päättäjien tukea. 

Terveyspolitiikka vai case-orientaatio

Tuotannossa tai yhteiskunnassa kaikilla ongelmien korjaamiseen syntyneillä aloilla on tapahtunut sama kehityskaari ongelmien korjauksesta niiden ennaltaehkäisyyn ja laadun jatkuvaan parantamiseen. Kehitys on pohjautunut systeemiajattelun,  ilmiöiden syy-seuraus-suhteiden ymmärtämisen, tilastomatematiikan, todennäköisyyslaskennan ja muun tieteen kehitykseen. Kehitys liittyy historiallisesti teollistumiseen ja modernin yhteiskunnan syntyyn, eli ajanjaksoon, jolloin yhteiskunnalliset liikkeet kehittyivät ja muovasivat koko yhteiskuntaa. Yhteiskunnallisille liikkeille oli luonnollista ajatus yhteiskuntaan vaikuttamisesta ja sen ohjaamisesta. Pisimmälle kehitys on viety pohjoismaisissa hyvinvointivaltiossa. 

Niissä on näytetty toteen hypoteesi väestöstrategian ja ylipäätään ehkäisystrategioiden taloudellisuus ja kannattavuus. USA on maailman lääketieteen ehdoton veturi. Se on kahminut valtaosan toisen maailmansodan jälkeen myönnetyistä lääketieteen ja fysiologian Nobel-palkinnoista. Parhaat sairaalat ovat erittäin korkeatasoisia ja lääkäreiden osaaminen huippua. Kuitenkin suomalaisten terveys on keskimäärin vähintäänkin yhdysvaltalaista tasoa. Silti Suomen terveydenhuollon kustannukset asukasta kohden ovat vain noin puolet USA:n vastaavista kustannuksista. 

USA:ssa pääosin yksityiseen palvelujärjestelmään ja yksityiseen vakuutusturvaan rakentuva terveydenhuoltojärjestelmä perustuu osaoptimointiin eli polarisaatioon kansalaisten terveydellisessä osallisuudessa. Menestyjät ovat kiinnostuneita huolehtimaan terveydestään ja saavat tarvittaessa korkeatasoisen terveydenhoidon. Vakuutusturvan ulkopuolella elävät syrjäytyneet elävät kurjuudessa vailla terveydellistä huolenpitoa. Näiden ryhmien välissä suuri keskiluokka lihoo, elää epäterveesti ja maksaa yksityisestä sairausvakuutuksestaan kovan hinnan. 

Suomessa hyvinvointivaltio estää väestön polarisaatiota ja köyhyyttä. Köyhyys ja osattomuus on tutkimusten mukaan on selvästi yhteydessä ihmisten sairastuvuuteen. Laadukas peruskoulutus ja valistus luovat kansalaisiin terveystietoutta ja vaikuttavat väestön terveyskäyttäytymiseen. Julkinen hallinto manageroi palvelujärjestelmää ja terveyskeskukset ohjaavat potilasvirtoja. Tämä mahdollistaa järjestelmän kustannusten kontrolloimisen. Kun Suomessa terveyspalveluja yksityistetään, järjestelmän ja potilasvirtojen ohjaus on järkevää säilyttää julkisena. Myös rahoitusjärjestelmällä on merkittävä rooli resurssien painopisteiden fokusoinnissa. Julkisesti rahoitettu järjestelmä on kiinnostunut ennaltaehkäisystä toisin kuin järjestelmä, jonka ydin saa rahoituksensa ihmisten sairastumisesta ja sairastumisen riskistä. 

Miksi kannattavaksi väitetty strategia etenee sittenkin niin hitaasti? Ainakin periaatteessa lääkäriresurssien painopisteen siirtäminen "tarkastus ja korjausosastoilta" tutkimukseen, ennaltaehkäisyyn ja valistukseen voisi tapahtua nopeamminkin. Kehitys on edennyt selvästi hitaammin kuin teollisuuden tuotantoprosesseissa. Rakenneuudistuksessa painopisteen siirtäminen ei ole ongelmatonta. On selvää, että jo sairastuneet ihmiset pitää hoitaa. Myös hoitojen kehittäminen on toivottavaa. Hoitojen kehittyminen kasvattaa kustannuksia, mikäs helposti siirtää vaadittavat säästöt kohdistumaan ennaltaehkäisypalveluihin. Ehkäisystrategia etenee parhaiten tilanteessa, jossa yhteiskunnalla on varaa ja tahtoa lisätä panostusta koko järjestelmään. Säästöt panostuksesta syntyvät vasta pidemmällä aikavälillä ja todentuvat vertailussa eri periaatteella toimiviin järjestelmiin. Kun vaste panostukseen ei ole välitön ja helposti ja kiistattomasti osoitettavissa, on vaarana, että se ei motivoi satsauksiin. Luotettavaa tulkintaa niin satsauksen kannattavuuden puolesta kuin sitä vastaan saattavat häiritä ideologiset tekijät. Onhan kyse yhteiskuntapolitiikan suunnasta. 

Terveyspäätökset ovat myös ihmisten henkilökohtaisia valintoja. Monet hyvinvointiin liittyvät käyttäytymistavat luovat riskejä terveyden pysyvyydelle. Terveys on keskeinen, mutta ei ainoa hyvinvoinnin osa-alue. Se ei ole minkä hyvänsä hinnan arvoinen asia. Yhteiskunta voi ohjata tai rajoittaa käyttäytymistä luomalla rakenteita terveelliselle elämäntavalle, lainsäädännöllä, verotuksella kulutusta ohjaamalla, mainontaa rajoittamalla ja muin toimin vain, jos kansalaisten pääosa sen hyväksyy. Epäterveellinen elämä on useimpien mielestä ainakin ajoittain hauskaa ja siihen liittyvä sairastumisen riski koetaan kannattavaksi varsinkin, jos sen laukeaminen ei ole todennäköistä tai se tapahtuu kaukana tulevaisuudessa. 

Jatkossakin tarvitaan lääkäreitä myös potilaiden sairauksia parantamassa. Väestötasoisten, yleisten syiden aiheuttamien sairauksien kattava hallinta ja ennaltaehkäisy on vielä pitkän työn päässä. Joka tapauksessa ihminen kohtaa jatkossakin onnettomuuksista, uusista epidemioista ja muista erityissyistä johtuvia sairauksia, tauteja ja loukkaantumisia, joiden ennakoiminen ja ehkäiseminen on mahdotonta. 

Lähteet

Rose Geoffrey. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol 1985:14

Rose Geoffrey. Riskiryhmiin ja koko väestöön kohdistuneet ehkäisystrategiat - eettisiä pohdintoja. Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti 1988:25:329-337

Tuurala Timo. Laatu, yhteiskunta, lastensuojelu. Stakes 1998

Tuurala Timo. Internetsivut

Muut lähteet  

Sivustolla kävijöitä 2010 alkaen